Robert McPaul era rezident al centrului Sir Gabriel Wood’s Mariners’ Home din Greenock și urma o dietă specială, bazată exclusiv pe alimente moi, din cauza problemelor de înghițire și a antecedentelor de înec în timpul meselor, anunță BBC.
În ziua tragediei, meniul includea preparate adaptate regimului său alimentar, iar bărbatul alesese paella cu pui. Cu toate acestea, el a primit în schimb o plăcintă cu carne de vită, preparat care nu era recomandat persoanelor aflate pe o dietă cu textură modificată.
Cum a murit Robert
La scurt timp după ce a început să mănânce, Robert McPaul s-a înecat cu o bucată de aluat foietaj. Personalul a încercat să îl resusciteze și să îi elibereze căile respiratorii, însă bărbatul a murit la fața locului.
O anchetă privind circumstanțele decesului a scos la iveală probleme grave în sistemul de distribuire a meselor din cămin.
Potrivit concluziilor, farfuriile nu erau etichetate cu numele rezidenților, iar verificarea comenzilor se făcea doar pe baza unui meniu scris de mână.
„Un sistem de lucru care se bazează pe verificarea unui meniu scris de mână de către o singură persoană înainte de distribuirea meselor nu este suficient de sigur și reprezintă un defect al procedurilor de lucru”, a precizat aceasta.
Ancheta a mai arătat că una dintre îngrijitoarele aflate în tură nu finalizase încă pregătirea privind dietele speciale ale rezidenților. După incident, conducerea căminului a introdus un sistem de identificare a meselor prin farfurii colorate diferit, în funcție de tipul dietei.